yazar
Hasan CAN
Yazı İşleri Müdürü
Sigorta dünyasının koridorlarında bazen öyle bir yanlış bilgi kök salıyor ki, gerçeği anlatmak deveye hendek atlatmaktan zor hale geliyor. Bugün sektörde adeta bir "şehir efsanesine" dönüşen ve aslında her gün onlarca potansiyel müşteriyi kapıdan çevirmemize sebep olan o meşhur ezberi bozmak istiyorum. Hepimizin diline pelesenk olmuş; "SGK’ ya da Bağ-Kur’un yoksa Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) yaptıramazsın." Peki, gerçekten öyle mi? Yoksa biz kendi ellerimizle portföyümüzü mü daraltıyoruz?Aslında işin aslı, bildiğimizden biraz daha farklı ve çok daha geniş bir kitleyi kapsıyor. Bir müşteriniz acenteye girip "çalışmıyorum, emekli de değilim ama özel hastaneye gitmek istiyorum" dediğinde, ona verdiğimiz o peşin hükümlü "olmaz" cevabı hem müşteriyi mağdur ediyor hem de bizi bir poliçeden ediyor. Oysa burada asıl bakmamız gereken anahtar kelime Genel Sağlık Sigortası, yani kısa adıyla GSS. Eğer bir kişi, e-devlet üzerinden sağlık provizyonu alabiliyorsa, yani devletin sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkına sahipse, o kişi için TSS kapıları sonuna kadar açıktır. Kişinin primini dışarıdan kendi mi ödüyor, yoksa gelir testi sonucunda devlet mi karşılıyor; bu sistem için bir engel teşkil etmiyor. Önemli olan tek şey, o kişinin sistemde "müstehak" görünmesidir.İşin daha da çarpıcı ve çoğu zaman gözden kaçan bir diğer yüzü ise çocuklarımızla ilgili. Bildiğiniz üzere ülkemizde 18 yaşına kadar olan tüm vatandaşlar, anne veya babasının sigorta durumuna bakılmaksızın devletin sağlık şemsiyesi altındadır. Bu durum, 18 yaş altındaki her gencin ve çocuğun, ebeveyninin SGK kaydı olmasa dahi TSS yaptırabilmesi için yasal ve teknik bir açık kapı bırakıyor. Hatta artık pek çok sigorta şirketi "Tek Başına Çocuk TSS" ürünleriyle bu alanı destekliyor. Yani anne-babanın sigortasız olması, çocuğun özel hastane konforundan mahrum kalması için bir sebep değil.Biz sigortacıların görevi sadece ekrandan poliçe kesmek değil, aynı zamanda müşteriye en doğru yolu gösteren birer danışman olmaktır. "Sistem onay vermez" deyip geçmek yerine, müşteriye e-devlet üzerinden provizyon sorgulamasını yaptırmak veya çocuk paketlerini hatırlatmak, profesyonelliğin asıl gereğidir. Piyasada rekabetin böylesine kızıştığı, herkesin yeni müşteri aradığı bir dönemde, burnumuzun dibindeki bu fırsatları yanlış bilgilerle heba etmeyelim. Unutmayın, GSS’si olanın yolu TSS’de her zaman açıktır; yeter ki biz doğru soruyu sormayı ve doğru yönlendirmeyi bilelim.
Hiç e-Nabız sisteminize girip, "Ben bu hastaneye ne zaman gittim?" ya da "Bu tahlili ne ara yaptırdım?" dediğiniz oldu mu? Eğer demediyseniz, bu yazıdan sonra ilk işiniz o şifreyi girip bakmak olsun. Çünkü modern zaman dolandırıcıları artık sadece otomobillerin değil, sizin sağlık geçmişinizin de üzerine resmen "hasar kaydı" açıyor.Senaryo mükemmel bir profesyonellikle işliyor. Özel bir hastanede veya tıp merkezinde, sizin kimlik bilgileriniz ve sigorta poliçe numaranız üzerinden sisteme giriş yapılıyor. Siz evinizde kahvenizi yudumlarken, bir bakıyorsunuz kağıt üzerinde safra kesesi ameliyatı olmuşsunuz, üç gün fizik tedavi görmüşsünüz, yetmemiş üzerine bir de en pahalısından biyokimyasal testler yaptırmışsınız.Peki, bu para kimin cebine gidiyor? Tabii ki bu hayali işlemleri sigorta şirketine fatura eden o art niyetli yapılara. Onlar "havuzdan para çekiyor" gibi görünüyorlar ama aslında sizin gelecekteki tedavi limitlerinizi ve yenileme indirimlerinizi çalıyorlar. Yarın gerçekten bir operasyon geçirmeniz gerektiğinde, sigorta şirketiniz "Ama siz zaten geçen ay benzer bir tedavi görmüşsünüz, bu kronik bir durum" diyerek ödeme yapmayı reddettiğinde asıl şoku o zaman yaşıyorsunuz. Durum gerçektende içler acısı.Sadece ameliyatlar değil, ilaçlar da bu çarkın dişlisi olmuş durumda. Özellikle yurt dışından getirilen veya kanser tedavisinde kullanılan çok yüksek maliyetli ilaçlar üzerinden dönen kirli bir borsa var. Sizin adınıza reçete edilen ama asla size ulaşmayan, el altından başka kanallara satılan o pahalı ilaçlar, sigorta şirketlerine "tedavi masrafı" olarak yansıtılıyor. Bu resmen sistemin damarlarına sızmak demektir.Otomobildeki kurgu kazalarda "Nitelikli Dolandırıcılık" diyoruz ya, iş sağlığa gelince dosya çok daha ağırlaşıyor:•    TCK m. 158/1-k Yine Devrede: Sigorta bedelini almak için sağlık verilerini manipüle etmek yine "Nitelikli Dolandırıcılık" kapsamında.•    Kamu Sağlığına Karşı Suçlar: Eğer işin içinde bir sağlık çalışanı varsa, sadece dolandırıcılıkla kalmaz; "Görevi Kötüye Kullanma" ve "Resmi Belgede Sahtecilik" suçları birer zincir gibi birbirine bağlanır.•    Maddi ve Manevi Tazminat: Sigorta şirketleri bu usulsüzlükleri tespit ettiğinde, ödenen parayı faiziyle geri almakla kalmıyor, poliçenizi anında iptal ederek sizi "kara listeye" alıyor. Bir daha herhangi bir şirketten sağlık sigortası yaptırmanız imkansıza yakın hale geliyor.Peki kendimizi nasıl koruyabiliriz? •    e-Nabız Takibi: Ayda en az bir kez sisteminizi kontrol edin. Tanımadığınız bir doktor veya işlem gördüğünüzde anında itiraz edin.•    Onay SMS'lerine Dikkat: Telefonunuza gelen "Tedaviniz için provizyon alınmıştır" mesajlarını okumadan geçmeyin. Gitmediğiniz bir yerden mesaj geliyorsa hemen sigorta şirketinizi arayın.•    Hizmet Detay Belgesi İsteyin: Hastaneden ayrılırken yapılan işlemlerin dökümünü mutlaka isteyin ve limitlerinizden ne kadar düşüldüğünü kontrol edin.Sonuç olarak; sağlık sigortası sadece bir "kart" değil, en zor gününüzde size uzanan bir eldir. O elin başkaları tarafından cebinize girmesine izin vermeyin. Unutmayın; bedava diye sunulan o gereksiz "check-up"lar veya "gel seni de muayene olmuş gösterelim" teklifleri, aslında sizin sağlık geleceğinizin üzerine çekilen birer hacizdir.